а) изолированные поверхностного сгибателя.

б) изолированные глубокого сгибателя.

в) обеих сгибателей.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Различают 5 зон повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти:

1 зона — над средней фалангой

2 зона – от пястно-фалангового сустава прикрепления поверхностного сгибателя на средней фаланги.

3 зона — от карпального канала до пястно-фалангового сустава.

4 зона — карпальный канал.

5 зона — выше карпального канала.

Диагностика.

Во время осмотра необходимо обращать внимание на локализацию раны и положение пальцев. Известно, что пальцы кисти в состоянии покоя находятся в положении равновесия. При повреждении сухожилий сгибателей это равновесие нарушается. Палец с поврежденными сухожилиями принимает положение большего разгибания, чем остальные. Основным признаком повреждений сухожилий сгибателей является нарушение функций активного сгибания в межфаланговых суставах. Сухожилия глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца прикрепляются к ногтевым фалангам, сухожилия поверхностных сгибателей II-V пальцев к средним фалангам, а короткого сгибателя I пальца к основной фаланге. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца выпадает функция сгибания ногтевой фаланги. При одновременном повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей выпадает функция сгибания ногтевой и средней фаланг II-V пальцев. При повреждении обоих сухожилий сгибателей I пальца выпадает функция активного сгибания основной и ногтевой фаланг. При повреждении сухожилий выше перечисленных мышц активное сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев может осуществляться межкостными и червеобразными мышцами. При определении функций необходимо по очереди фиксировать проксимально расположенную фалангу.

На кафедре для выявления повреждения сухожилий сгибателей применяется более физиологичный и менее травматичный способ: при подозрении на повреждение сухожилий сгибателей ногтевую и среднюю фаланги II-V пальцев пассивно сгибают. После этого просят пострадавшего активно удержать фаланги в положении сгибания. Невозможность удерживать только ногтевую фалангу в положении сгибания свидетельствует о повреждении сухожилия глубокого сгибателя, невозможность удержания ногтевой и средней фаланг говорит о повреждении сухожилий обоих сгибателей. Нередко повреждение сухожилий сочетается с повреждением нервов и крупных сосудов.

Лечение.

Повреждение сухожилий кисти является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. Хирургическое вмешательство должно производиться только в условиях стационара. Степень восстановления функции поврежденной кисти зависит не только от тяжести травмы, но и от способов хирургического лечения (оперативных приемов), квалификации хирурга.

Вид анестезиологического пособия определяется характером травмы, уровнем и обширностью повреждения, объемом предполагаемого вмешательства, возрастом пациента, общим состоянием пострадавшего. Применяют местную, проводниковую анестезию и общее обезболивание.

Необходимо помнить, что за счет сокращения мышц поврежденных сухожилий диастаз между концами может достигать до 5 см. Для обнаружения поврежденных концов сухожилий сгибателей в ране важно знать в каком положении пальцев произошла травма. При ранении в положении разгибания пальцев периферический конец остается на уровне повреждения и для его отыскания достаточно согнуть палец в межфаланговых суставах, при этом он выдавливается в рану. При повреждении в положении сгибания пальцев периферический конец сухожилия оказывается значительно дистальнее места ранения, а для его отыскания требуются дополнительные разрезы ниже места ранения. При повреждении на уровне н/з предплечья, лучезапястного сустава и пястных костей для обнаружения центрального конца производят максимальное разгибание в суставах пальцев с неповрежденными сухожилиями, при этом поврежденный конец совместно с другими сухожильями подтягивается в рану.

Операцию необходимо производить с применением дозированного жгута. Иссечение кожи при рваных, ушибленных, рубленных ранах с большой зоной повреждения должно быть очень экономным, но с обязательным удалением видимых на глаз нежизнеспособных обрывков кожи. После выведения поврежденных концов сухожилий в рану, для предупреждения их последующего смещения целесообразно фиксировать их с помощью инъекционной иглы чрескожно. Найденные концы освежают отсечением острой бритвой 1-2 мм и осуществляют наложение сухожильного шва. Применяются следующие виды швов: классический шов по Кюнео, шов Изелена, шов Фридриха и Ланге, шов Беннеля, двойной шов под прямым углом, шов Вредана, шов Розова, шов Казакова (рис.27) и швы кафедры (Рис.28).

Рис. 27. Виды швов сухожилий: а- Ланге, б – Кюнео, в — Блоха и Бонне,

г – Казакова, д – Розова, е – Беннела, ж — Долецкого-Пугачева

Рис.28. Съемный блокирующий шов сухожилия по В.В. Лапину

в 1-ой и 2-ой модификациях.

В зависимости от зоны повреждения сухожилий сгибателей осуществляют:

1. При повреждении в первой зоне и диастазе между сухожильными концами более 1 см выполняют первичный шов, менее 1 см.- производится реинсерция (прикрепление сухожилия к месту отрыва от кости).
2. Вторая зона является «критической», производится иссечение поверхностного сгибателя с целью обеспечения скользящего момента и предупреждения спаечного процесса, выполняется шов только глубокого сгибателя, а центральны конец подшивается к сухожилию глубокого сгибателя.
3. При повреждении в третьей зоне выполняют сшивание обоих сгибателей.
4. На уровне четвертой зоны вскрывается карпальный канал, сшиваются оба сухожилья сгибателей, а карпальная связка не зашивается.
5. Пятая зона благоприятная для восстановления всех поврежденных сухожилий сгибателей.

Противопоказанием к восстановлению анатомической целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев следует считать:

• наличие ран с большой зоной повреждения и дефектом кожных покровов и сухожилий, когда не представляется возможным соединить концы сухожилий и закрыть рану местными тканями;
• признаки воспалительного процесса в ране.

Послеоперационную иммобилизацию производят непосредственно на операционном столе в положении, какое занимают оперированные пальцы. При повреждении сухожилий одного из II-V пальцев иммобилизируют все пальцы. Изолированная иммобилизация только одного оперированного пальца не создает полного покоя восстановленному сухожилию, так как при активных движениях остальными пальцами происходит попеременное натяжение центрального конца сухожилия на уровне шва. При повреждении сухожилий I пальца иммобилизация осуществляется только одного пальца. Срок иммобилизации до 3 недель.

Послеоперационный период не менее ответственный, чем сама операция. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Первую перевязку производят на второй день. Повязки необходимо сочетать с ультрафиолетовым облучением кисти, назначением для уменьшения отека и улучшения кровообращения магнитотерапию, УВЧ. Швы с кожи снимают на 12-14 день после операции. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 2-3 месяца.

Застарелые повреждения сухожилий сгибателей.

При сроках свыше 3 недель повреждения сухожилий считается застарелыми, что создает определенные трудности для проведения оперативного лечения: большой диастаз (до 6-8 см), наличие рубцовых изменений в зоне повреждения (препятствующих скольжению) и др.

Как правило, в этих случаях используют двухэтапные методы пластических операций. Применяются способы пластики сухожилия трансплантатом с сохраненным или восстановленным кровообращением концов сухожилий, с предварительным формированием искусственного влагалища сухожилия. Однако в случаях, когда при ревизии диастаз между концами не превышает 4-5 см, а поврежденные сухожилия адаптируются без значительного натяжения, то возможно наложения вторичного шва.

Применяют следующие двухэтапные способы:

1. Способ E. Lexer. При повреждении сухожилия на расстоянии до 3 см. От места прикрепления дистальной фаланги. На первом этапе операции производят иссечение дистальных отрезков сухожилий и имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе проксимальный отрезок сухожилия рассекают косо, Удаляют хлорвиниловую трубочку и к дистальной фаланге перемещают и фиксируют рассеченное сухожилие. Рассеченное сухожилие сшивают с удлинением.
2. Способ Е. Паневой-Халевич. При повреждении сухожилий на уровне фаланг, на первом этапе операции резецируют дистальные отрезки сухожилий на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. Концы центральных отрезков сухожилий сшивают между собой. На втором этапе операции сухожилия поверхностного сгибателя на уровне нижней трети предплечья пересекают, разворачивают его на 180 0 , удаляют хлорвиниловую трубочку и по искусственному влагалищу проводят сухожилие к дистальной фаланге и фиксируют к ней.
3. Транспозиция сухожилия. На первом этапе резецируют дистальные отрезки сухожилий, и на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе удаляют хлорвиниловую трубку и в сформированное влагалище перемещают сухожилия поверхностного сгибателя, отсеченное у места прикрепления к средней фаланге с соседнего, здорового пальца и фиксируют к дистальной фаланге.
4. При повреждении сухожилий на уровне пястных костей на 1 этапе операции сшивают концы дистальных отрезков сухожилий, а в диастаз между дистальными и проксимальными концами сухожилий имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе операции пересекают дистальный отрезок сухожилия поверхностного сгибателя над местом его деления на ножки, разворачивают его на 180 0 удаляют хлорвиниловую трубочку, проводят по искусственному влагалищу и подшивают его к концу проксимального отрезка сухожилия глубокого сгибателя.

Мойсов Адонис Александрович

Хирург-ортопед, врач высшей категории

Москва, ул. Коктебельская 2, корп. 1, метро "Бульвар Дмитрия Донского"

Москва, ул. Арцимовича, 9 корп. 1, метро "Коньково"

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"

Пишите нам в WhatsApp и Viber

Образование и профессиональная деятельность

Образование:

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности "лечебное дело".

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

Профессиональная деятельность:

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

Стажировки:

27 - 28 мая 2011г. - г. Москва - III международная конференция «Хирургия стопы и голеностопного сустава» .

2012 год - обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

13 -14 февраля 2014г. г. Москва - II конгресс травматологов и ортопедов. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».

26-27июня 2014г. - принял участие в V всероссийском съезде общества кистевых хирургов, г. Казань .

Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации "Применение артроскопии в травматологии и ортопедии"

14-15 мая 2015г. г. Москва - Научно-практическая конференция с международным участием. «Современная травматология, ортопедия и хирурги катастроф».

2015 г. г. Москва - Ежегодная международная конференция .

23-24 мая 2016г. г. Москва - Всероссийский конгресс с международным участием. .

Также на данном конгрессе был докладчиком, по теме «Миниинвазивное лечение плантарного фасциита (пяточной шпоры)» .

2-3 июня 2016г. г. Нижний Новгород - VI всероссийский съезд общества кистевых хирургов .

В июне 2016г. Присвоена . г. Москва.

Научные и практические интересы: хирургия стопы и хирургия кисти .

Повреждение сухожилий разгибателей кисти

Сухожилия разгибателей находятся прямо под кожей на тыльной поверхности кисти и пальцев. Ввиду их такого поверхностного расположения даже незначительное ранение может легко повредить их.

Анатомия разгибательного сухожильного аппарата кисти

Сухожилия разгибателей расположены на тыльной стороне кисти и пальцев, позволяют нам разгибать пальцы. Они начинаются от ногтевых фаланг и прикрепляются к мышцам в области предплечья. На пальцах они имеют плоскую форму, но как только переходят в область пястных костей приобретают округлую форму (как трос).

Что происходит в результате травмы сухожилия разгибателя?

При разрыве сухожилия разгибателя намного меньше последствий и нарушений функции кисти, чем при пальцев. Если повреждение локализуется на уровне пальцев то верхний конец сухожилия не «убегает» (благодаря перемычкам между сухожилиями чуть выше головок пястных костей), но остается на месте и прирастает к окружающим тканям за 3 недели. Такое повреждение незначительно нарушает разгибание пальца, примерно на 20-30 градусов. Функция кисти при этом почти не страдает. Для полного разгибания необходима операция. Если же повреждение сухожилия разгибателя локализуется на уровне пястных костей, запястья или предплечья, то за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение концов сухожилия. Многие факторы могут повлиять на серьезность травмы, включая переломы, инфекции, соматическими заболеваниями, и индивидуальные различия.

Молоткообразный палец кисти

Молоткообразная деформация пальцев представлена на рисунке. Представляет собой согнутую ногтевую фалангу в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом или падение на выпрямленный палец либо прямой удар. Если не лечить данное повреждение, то ногтевая фаланга не будет разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию палец не потеряет, т.к. центральный пучок сухожилия разгибателя прикрепляется к средней фаланге пальца.

Эта деформация вызвана тем, что сухожилия сгибателей постоянно в тонусе и стремиться согнуть палец без противодействия разгибателя.

Не редко повреждение сопрягается с отрывом части дистальной фаланги.

Деформация бутоньерка

Представляет собой согнутый палец в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом, циркулярной пилой. Если не лечить данное повреждение, то палец не будет полностью разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию он не потеряет, т.к. по бокам от центрального пучка сухожилия разгибателя идут боковые и они возьмут на себя часть разгибательной функции. Сухожилия сгибателей будут стремиться согнуть его без противодействия разгибателя.

Представляет собой полностью согнутый палец во всех суставах. Причиной такого повреждения сухожилия разгибателя пальцев, как правило, является ранение острым предметом, циркулярной пилой на уровне пястных костей, запястья или предплечья. Если не лечить данное повреждение, то будет значительная потеря разгибательной функции одного или нескольких пальцев. Незначительные разгибательные движения (20-30 градусов) останутся ввиду перемычек между сухожилиями разгибателей на уровне головок пястных костей.

Первая помощь при повреждении сухожилий

Если Вы серьезно поранили кисть наложите давящую повязку и приложите лед немедленно. Это остановит или резко замедлит кровотечение. Поднимите руку над головой чтобы снизить скорость кровотока. Обратитесь к врачу травматологу как можно скорее.

Врач должен произвести первичную хирургическую обработку раны, что включает в себя промывание раны растворами антисептиков, остановку кровотечения и зашивание. После этого выполняется прививка против столбняка и антибиотики для предотвращения инфекции.

Далее, если врач диагностировал повреждение сухожилия разгибателя кисти, то он направляет Вас к специалисту по хирургии кисти для лечения повреждения сухожилия, т.е. нужно выполнить операцию «шов сухожилия» иначе разгибательная функция пальца будет утрачена.

Лечение повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти

В лечении повреждений сухожилий разгибателей пальцев применяется не только хирургический метод, но и консервативный, в отличие от повреждений сухожилий сгибателей. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но с длительным ношением гипса или пластиковой шины. Повреждение сухожилия на уровне пястных костей, запястья и предплечья, к сожалению, лечатся только хирургически. Так как концы разорванного или разрезанного сухожилия нужно сшить. Врач объяснит Вам необходимость и преимущества различных методов лечения травм сухожилий разгибателей.

Методы лечения при различных повреждениях сухожилий разгибателей

Молоткообразный палец кисти

Если травма сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава закрытая, возможно консервативное лечение, а именно – шинирование в течение 5-ти недель. Иногда, для более быстрого восстановления, выполняют операцию «шов сухожилия разгибателя» и на уровне пальцев. Шина после операции используется для поддержания пальца в разогнутом положении до сращения сухожилия (примерно 3 недели). Шина должна оставаться на пальце постоянно. Снятие шины раньше срока может привести к разрыву несформировавшегося рубца сухожилия и кончик пальца (ногтевая фаланга) снова вернется в положение сгибания. В таком случае шинирование выполняется заново. Врач должен наблюдать Вас во время лечения, чтобы определить достаточно ли жестко фиксирована шина, не сломалась ли она и снимет её в надлежащее время.

Деформация бутоньерка

Лечение включает в себя шинированием средний сустав в прямом положении, пока ранения сухожилия полностью исцелен. Иногда, швы необходимы, когда сухожилия были сокращены и даже если сухожилие разрывается. Если травма не лечится, или если шины не правильно носить, палец может быстро стать еще более изогнутые и, наконец, застывают в этом положении. Обязательно следуйте указаниям вашего врача и носить шину в течение как минимум четырех до восьми недель. Ваш врач скажет вам, когда вы можете прекратить носить шину.

Раны на тыльной стороне кисти и запястья с повреждением сухожилий разгибателей

Ранение (повреждение) сухожилий разгибателей на уровне пястных костей, запястья или предплечья в любом случае предполагает хирургическое лечение, т.к. за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение поврежденных концов.

Операция выполняется под проводниковой или местной анестезией. Поврежденные концы сухожилия сшиваются. Выполняется тщательный гемостаз (остановка кровотечения) и рана зашивается. Накладывается гипсовый лонгет или пластиковая шина как обязательная послеоперационная иммобилизация во избежание разрыва сшитого сухожилия. Операция производится в амбулаторных условиях и пациент сможет пойти домой.

Реабилитация

После любого метода лечения повреждений сухожилий разгибателей, как после консервативного, так и после хирургического, необходима реабилитация (лечебная физкультура, разработка движений). Сухожилия достаточно прочно срастаются за 3 -5 недель (в зависимости от локализации) недели после чего можно снимать гипс или шину. Но разработку движений очень важно начать на ранних стадиях, иначе место где сухожилие сшито может подпаяться (прирасти) к окружающим тканям и возникнет ограничение разгибания. И все труды хирурга и пациента на смарку. Реабилитацию необходимо начать под присмотром лечащего врача или реабилитолога, тогда шансы на полное восстановление разгибания будут очень велики.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по или задать вопрос по .

Сухожилия состоят из плотной соединительной ткани, которая передает мышечное усилие на скелет.

Они включают коллагеновые волокна (85% коллаген I типа), организованные в параллельно расположенные ряды, которые позволяют сухожилию выдерживать большое усилие на растяжение.

Вокруг волокон коллагена расположен матрикс из протеогликанов. Мало фибробластов.

Коллагеновые волокна организованы в пучки, окруженные эндотендинием, который обеспечивает скольжение между волокон. Тонкий фиброзный слой, перитендиний, покрывает наружную поверхность сухожилия, обеспечивая скольжение в сухожильном влагалище.

Прикрепление к кости постепенно переходит от сухожилия в фиброзно-хрящевую и оссифицирующуюся ткань, а затем в кость.

Кровоснабжение сухожилия

Два источника питания находятся в состоянии тонкого равновесия:

• Кровоснабжение
• Диффузия синовиальной жидкости

Кровоснабжение сухожилий сгибателей

• Сосуды, входящие через сухожильно-мышечное соединение.
• Сосуды, входящие через место прикрепления сухожилия к кости
• Сосуды, входящие в сухожилие в определенных зонах через мезотенон (сухожильную брыжейку), содержащий уздечку.

Кровоснабжение сухожилий разгибателей

Сухожилия разгибателей заключены в оболочку только на уровне удерживающей связки разгибателей, и на большем протяжении они находятся вне синовиальной оболочки.

Вне оболочки сухожилия окружены богато васкуляризированным паратеноном.

Диффузия синовиальной жидкости

Питательные вещества и продукты обмена диффундируют через синовиальную жидкость в сухожилие и обратно.

Блоковидные связки сухожилий сгибателей предупреждают развитие деформации в виде тетивы лука и обеспечивают плотное покрытие бессосудистой ладонной поверхности сухожилия - это обеспечивает смазку при контакте и попадание питательных веществ в интерстициальное пространство.

Анатомия сухожилий сгибателей

Сухожильное влагалище сгибателей и система блоков на пальцах

Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей входят в сухожильное влагалище на ладони.

Сухожилия сгибателей второго, третьего и четвертого пальцев входят в сухожильное влагалище на уровне шеек пястных костей.

Сухожильные влагалища сгибателей состоят как из синовиального, так и ретинакулярного компонентов и герметично закрыты на обоих концах. Сухожильное влагалище обеспечивает питание, защиту и гладкое скольжение сухожилия.

Ретинакулярный компонент сухожильного влагалища состоит из нескольких кольцевых и крестообразных блоковидных связок.

Как только сухожилия сгибателей входят в сухожильное влагалище, сухожилие поверхностного сгибателя расщепляется надвое, образуя лучевую и локтевую ножки, которые оборачиваются вокруг сухожилия глубокого сгибателя на уровне перекреста Кампера. Ножки вновь соединяются и прикрепляются к средней фаланге под сухожилием глубокого сгибателя, пропуская его дистальнее до места прикрепления на дистальной фаланге.

Кольцевидные блоковидные связки пальцев

• Существует пять кольцевидных связок (А1-А5)
• Это толстые, усиленные структуры
• Они удерживают сухожилия сгибателей в непосредственной близости к пальцу при сгибании
• Нечетные номера связок отходят от ладонных пластинок суставов пальцев:
• Связка А5 на уровне дистального межфалангового сустава
• Связка A3 на уровне проксимального межфалангового сустава
• Связка А1 над пястно-фаланговым суставом
• Четные номера связок отходят от надкостницы средней и дистальной фаланг:
• А4 над средней фалангой
• А2 над проксимальной фалангой
• А2 и А4 - самые важные связки, которые по возможности сохраняют для предупреждения деформации в виде тетивы лука.

Крестообразные блоковидные связки на пальцах

• Существует три крестообразных блоковидных связки на пальцах (С1-СЗ).
• Они тонкие и пластичные
• Обеспечивают полное сгибание пальца.

Сухожильное влагалище сгибателя и система блоков на первом пальце

На первом пальце две кольцевидные связки расположены над пястно-фаланговым суставом (А1) и межфаланговым суставом (А2) и одна косая блоковидная связка, расположенная над основной фалангой.

Техника шва сухожилий сгибателей

Самый эффективный метод восстановления прочности и экскурсии восстановленных сухожилий сгибателей заключается в наложении прочного, устойчивого к разрывам шва, после которого возможно обычное выполнение контролируемых движений/нагрузки.

Идеальные характеристики сухожильного шва сгибателей

• Легкое выполнение шва
• Надежные узлы
• Гладкое сопоставление концов сухожилия без утолщения
• Минимальная возможность расхождения концов
• Минимальное нарушение кровоснабжения сухожилия
• Достаточная прочность, чтобы выдержать ранние активные движения в режиме послеоперационной терапии.

Осевые (центральные) швы

Существует много типов осевых швов. Наиболее распространен модифицированный шов Кесслера. Возможно восстановление четырьмя нитями при наложении двух параллельных модифицированных швов по Кесслеру.

Прочность восстановления сухожилия сгибателя пропорциональна количеству нитей шва, проходящих через зону восстановления.

• При использовании четырех нитей прочность примерно вдвое выше шва в две нити.
• При использовании шести нитей прочность примерно втрое выше шва в две нити.
• Более прочный шов дает более прочное восстановление.

Швы эпитенона

• Использование шва эпитенона уменьшает диастаз между концами сухожилия, и увеличивает прочность осевого восстановления приблизительно на 40% (или 700 г).
• Такое увеличение прочности сохраняется в течение всего периода заживления.
• Техника самого прочного шва эпитенона:
• Шов перекрестными стежками по Silfverskiold
• Непрерывный блокируемый
• Горизонтальный матрацный шов является самым прочным.

Типы шовного материала для шва сухожилия

Используют не рассасывающийся шовный материал.

Изогнутые атравматичные иглы меньше повреждают сухожилия, чем режущие иглы.

Осевые швы

3/0 и 4/0 плетеный полиэстер. Их следует проводить осторожно, так как переплетение мешает свободному продвижению.

3/0 и 4/0 полипропилен. Проходят через сухожилие без сопротивления поэтому их проведение проще. Эластичность может привести к раннему расхождению концов сухожилия.

Швы эпитенона

5/0 или 6/0 полипропилен или плетеный полиэстер.

Анатомия сухожилий разгибателей

Разгибательный аппарат пальцев

Разгибательный аппарат - сложная тонкая система, которая разгибает три сустава и сгибает один сустав (пястно-фаланговый).

Внешняя система пальцев начинается на предплечье, иннервирована лучевым нервом и имеет четыре точки прикрепления.

Внутренняя система пальцев состоит из семи межкостных мышц и четырех червеобразных мышц, которые проходят с ладонной стороны по оси пястно-фалангового сустава и к тылу от оси межфаланговых суставов.

Собственные (короткие) мышцы кисти делятся и крепятся к компонентам сухожилий внешних (длинных) разгибателей, образуя разгибательный аппарат.

Анатомия

Сухожилие разгибателя на уровне пястно-фалангового сустава удерживается на месте комбинацией сухожилий коротких мышц и сагиттальными пучками (поперечная пластинка), осуществляющих центрирование сухожилия над суставом.

Сагиттальные пучки отходят от ладонной пластинки и межпястных связок на уровне шейки пястной кости.

Разгибательный аппарат над проксимальной частью пальца состоит из перекрещивающихся волокон, которые могут расходиться и сжиматься, позволяя боковым пучкам смещаться в ладонную сторону при сгибании и возвращаться к тылу при разгибании.

Сухожилия коротких мышц кисти (червеобразной, ладонной и тыльной межкостных) присоединяются к сухожилию разгибателя, образуя разгибательный капюшон на уровне проксимальной части и до середины проксимальной фаланги.

На уровне пястно-фалангового сустава сухожилия коротких мышц кисти расположены с ладонной стороны оси вращения сустава.

На уровне проксимального межфалангового сустава сухожилия коротких мышц кисти расположены к тылу от оси вращения.

На уровне проксимального межфлангового сустава разгибательный аппарат делится на три пучка, которые для эффективной функции должны быть сбалансированы.

• Один центральный пучок прикрепляется к центру основания средней фаланги по тыльной поверхности.
• Центральный пучок разгибает среднюю фалангу в проксимальном межфаланговом суставе.
• Два боковых пучка проходят по обеим сторонам проксимального межфалангового сустава и соединяются дистально, прикрепляясь к тыльной поверхности основания дистальной фаланги.
• Боковые пучки разгибают дистальную фалангу в дистальном межфаланговом суставе.

Зоны повреждения сухожилия разгибателя

• Оригинальная классификация зон от I до VIII по Kleinert и Verdan.
• Дополнительная зона (IX) включает мышцы средней и проксимальной трети предплечья.

Разрыв блоковидных связок сухожилия

Разрыв кольцевидной связки А2

Открытое повреждение

Сочетается с оскольчатым переломом и повреждением стенки сухожильного влагалища, иногда с разрывом сухожилия сгибателя.

При переломе, разрыве блокового аппарата и сухожильного влагалища, а также при повреждении сухожилия, лучшим выбором может быть имплантация силиконового сухожильного спейсера при первом вмешательстве. Поврежденные образования слипаются вследствие рубцового процесса, и реабилитация очень трудна.

Подкожный разрыв блоковидных связок

• Встречается у альпинистов, гимнастов
• Обычно повреждается связка А2, иногда А4.
• Чаще страдают четвертый и третий пальцы

Обследование при закрытом повреждении кольцевидных связок

Рентгенография, чтобы исключить перелом.

УЗИ для получения изображения системы блоков.

• Т1 последовательность может выявить промежуток между сухожилием и костью
• Т2 последовательность выявляет синовит.

Лечение закрытого повреждения блоковидных связок

• Главным образом консервативное - терапия кисти
• Нестероидные противовоспалительные средства
• Короткий период покоя +/- иммобилизация
• Пластырь: Полоска пластыря шириной 1,5 см накладывается на уровне связки А2, что защищает от нагрузки в 500 Н
• Постепенное возвращение к легкой активности с использованием пластыря и защиты в виде кольца в течение 6-8 недель.
• Возвращение к полной активности через три месяца, с защитным пластырем следующие шесть месяцев.
• Хирургическая реконструкция
• При неэффективном консервативном лечении
• Позднее обращение
• Оборачивают основную фалангу трансплантатом из удерживающей связки разгибателей, синовиальной стороной к сухожилию.
• Реабилитация с пластырем с постепенным восстановлением активности.

Заболевания сухожилий

Седловидный синдром

• Редкое заболевание
• После повреждения с размозжением тканей или спонтанно
• Болезненная экскурсия между межкостными мышцами и межпястной связкой (между шейками пястных костей).

Лечение

• Растяжение межкостных мышц
• Ультразвук
• Инъекция кортизона
• Хирургическая мобилизация

Врожденные аномалии

• Часто встречаются, редко являются причиной боли или функциональной недостаточности.
• Бессимтомные аномалии могут служить причиной неправильной интерпретации данных физикального осмотра.

Длинная ладонная мышца

• Отсутствует в 15% случаев
• Имеет отношение к появлению синдрома карпального канала, так как эта мышца отсутствует лишь в 3% случаев этого нарушения.
• Используется как сухожильный трансплантат или при транспозиции сухожилий.

Длинный сгибатель первого пальца

• Аномалия Lindburg-Comstock: сухожильная перемычка или теносиновиальное сращение, соединяющее сухожилие длинного сгибателя первого пальца с сухожилием поверхностного сгибателя второго пальца.
• Выявлено в 25% случаев при исследовании на анатомическом материале.
• Вызывает боль из-за ограничения независимого сгибания второго и первого пальцев.
• Патогномоничным признаком является одновременное сгибание второго пальца при активном сгибании первого; боль в запястье, если блокируется сгибание второго пальца при сгибании первого.
• Является причиной беспокойства только у музыкантов.
• Методом лечения является рассечение соединяющих связей.

Поверхностный сгибатель пальцев

Поверхностные сгибатели второго, третьего и четвертого пальцев имеют индивидуальное мышечное брюшко и могут двигаться независимо.

Сухожилие поверхностного сгибателя пятого пальца:

• Может быть связано с сухожилием поверхностного сгибателя четвертого пальца, что приводит к ошибочной интерпретации физикальных данных при травме пятого пальца.
• В 60% случаев пятый палец имеет независимый поверхностный сгибатель
• В 20% случаев поверхностный сгибатель пятого пальца связан с поверхностным сгибателем 4 пальца.
• В 20% наблюдений нет явной функции поверхностного сгибателя пятого пальца
• Исследования, проведенные на анатомическом материале, показали, что сухожилие поверхностного сгибателя чаще всего имеется, но может быть связано с сухожилием глубокого сгибателя пятого пальца.
• Наличие связи между сухожилиями поверхностных сгибателей четвертого и пятого пальцев могут быть выявлены путем проведения стандартных и модифицированных тестов на сухожилие поверхностного сгибателя: пятый палец невозможно согнуть активно в проксимальном межфаланговом суставе при фиксации остальных пальцев в разгибании.

Длинная отводящая первый палец мышца

Значительные вариации в количестве сухожильных пучков и мест их прикрепления.

Пучки могут прикрепляться к:

• короткой отводящей первый палец мышце
• кости-трапеции
• основанию первой пястной кости

Возможно сращения сухожилия с сухожилием короткого разгибателя первого пальца.

Общий разгибатель пальцев

• Много вариантов
• Многочисленные варианты объясняют вариабильную недостаточность функции при разрыве или рассечении сухожилия разгибателя мизинца
• Разрыв разгибателя мизинца, который может быть предвестником разрыва сухожилий общего разгибателя пальцев при ревматоидном артрите, может пройти незамеченным, если не выполняется тест на независимое разгибание пятого пальца.

Щелкающий первый и трехфаланговые пальцы

Щелкающие пальцы у взрослых

Причины

• Узловое утолщение сухожилия сгибателя.
• Значительно чаще встречается у пациентов с диабетом и ревматоидным артритом
• Редко у больных с мукополисахаридозом, амилоидозом.

Клинические проявления

Чаще встречается у женщин среднего возраста. Обычно появляется спонтанно. Наиболее часто встречается на четвертом, третьем и первом пальцах. Защелкиванье или блокирование межфаланговых суставов трехфаланговых пальцев или первого пальца при сгибании и разгибании. Часто наиболее выражено по утрам. Болезненность в проекции сухожильного влагалища на уровне пястно-фалангового сустава. Первый палец иногда блокируется в разгибании. Стойкое блокирование трехфалангового пальца может привести к фиксированной сгибательной контрактуре на уровне проксимального межфалангового сустава.

Лечение

При умеренно выраженном проявлении возможно самопроизвольное раз решение.

Шинирование межфаланговых суставов в разгибании на ночь уменьшает блокирование утром, что вполне достаточно при умеренной выраженности заболевания.

Инъекции стероидов в сухожильное влагалище эффективны в 70% случаев: Менее вероятен эффект у больных диабетом

Рассечение кольцевидной связки А1 успешно в 95% случаев.

Чрескожное рассечение связки иглой в равной степени эффективно, без опасно и сокращает период выздоровления.

При длительном заболевании со стойкой контрактурой проксимального межфалангового сустава и утолщением сухожилия.

Рассечение кольцевидной связка А1 противопоказано для ревматоидных больных (может усугубить тенденцию к локтевой девиации пальцев). Пред почтительнее синовэктомия и резекция одной ножки сухожилия поверх ностного сгибателя.

Щелкающее запястье

Причины

• Утолщение сухожилий сгибателей или синовиальной оболочки ухудшает скольжение на уровне запястья.
• Иногда патологические изменения сухожилий разгибателей.

Клинические проявления

• По ходу сгибателей пальцев проксимальнее карпальной связки ощущается уплотнение. Пальцы могут блокироваться при сгибании или щелкать при разгибании.
• Сопровождается компрессией срединного нерва.

Лечение

• УЗИ или МРТ для исключения заболевания, приводящего к развитию опухоли, или теносиновита.
• Хирургическое лечение.

Мышцы верхней конечности Мышцы свободной верхней конечности Мышцы предплечья: задняя группа мышц

Разгибатель пальцев

Разгибатель пальцев, m. extensor digitorum (см. рис. , , ), имеет веретенообразное брюшко, а по направлению мышечных пучков она двуперистая. Мышца лежит непосредственно под кожей, ближе к латеральному краю тыльной поверхности предплечья, и граничит с локтевой стороны с m. extensor carpi ulnaris и m. extensor digiti minimi, а с лучевой – с mm. extensores carpi radiales longus et brevis.

Мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, суставной капсулы локтевого сустава и фасции предплечья. На середине своей длины мышечное брюшко переходит в 4 сухожилия, которые, пройдя под удерживателем разгибателей, окружаются вместе с сухожилием разгибателя указательного пальца влагалищем сухожилий разгибателей пальцев и указательного пальца, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis , достигающим приблизительно середины пястных костей.

Перейдя на кисть, сухожилия соединяются между собой непостоянными тонкими межсухожильными соединениями, connexus intertendinei , а у основания проксимальной фаланги, от указательного пальца до мизинца, каждое сухожилие заканчивается сухожильным растяжением, срастающимся с суставной капсулой пястно-фалангового сустава. Сухожильные растяжения делятся на 3 ножки, из которых боковые прикрепляются к основанию дистальной фаланги, а средняя – к основанию средней фаланги.

Функция: разгибает пальцы, принимая участие также в разгибании кисти в лучезапястном суставе.

Иннервация: n. radialis (C VI -C VIII).

Кровоснабжение: a. interossea posterior.

Во многих отношениях представляет уникальное образование, включая строение его разгибательного аппарата. Как первый палец он имеет две фаланги, поэтому разделение на зоны здесь имеет некоторое отличие. Зоны именуют ТI-V. Область над единственным межфаланговым суставом относится к Т I, а проксимальная фаланга - к Т II.

Разрывы сухожилия на уровне Т I и Т II могут привести к молоткообразной деформации, аналогичной травме пальцев в зоне I. Принципы лечения в Т I и Т II зонах не отличаются от тех, что используются при повреждениях других пальцев в зоне I.

Зона Т III находится над пястно-фаланговым суставом, и, в отличие от других пальцев, здесь расположены два сухожилия, слабо защищенные от повреждающего воздействия. Короткий разгибатель I пальца (КР) прикрепляется к основанию проксимальной фаланги с лучевой стороны, а длинный разгибатель большого пальца (ДР) проходит с локтевой стороны сустава до основания дистальной фаланги, где и прикрепляется.

Травма короткого разгибателя на этом уровне может быть изолированной или сочетаться с повреждением суставной сумки с тыльной стороны и боковой связки с лучевой стороны. В обследование пациентов с травмой данной локализации следует включить оценку стабильности ПФС, а при хирургическом вмешательстве должны быть выявлены и устранены все возможные повреждения. После оперативной реконструкции в обязательном порядке проводят иммобилизацию I пальца с областью запястья.

На уровне Т IV длинный разгибатель и короткий разгибатель приобретают более округлую форму, что позволяет накладывать внутриствольные швы и сшивать эпитендиний. Оба сухожилия в зоне Т IV тесно связаны, поэтому существует вероятность, что при изолированном разрыве концы поврежденного сухожилия будут удерживаться на месте интактным сухожилием. Тем не менее, следует быть готовым к поиску сместившегося в проксимальном направлении конца, особенно при разрыве ДР.

Т V повреждения могут касаться длинного разгибателя , короткого разгибателя и/или сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец. К тому же, часто страдают веточки поверхностной ветви лучевого нерва. При хирургическом обследовании проводится поиск концов сухожилий в проксимальном направлении от места разрыва, так как все три сухожилия имеют свойство смещаться в результате повреждения на этом уровне.

При неудавшемся восстановлении ветвей поверхностной порции лучевого нерва страдает не только чувствительная функция дистальнее места повреждения, но и развивается хроническая невропатия со стойким болевым синдромом.

После реконструктивного вмешательства в зонах Т IV-V проводят непродолжительную иммобилизацию большого пальца с запястьем, с последующим ранним, ведущимся под врачебным контролем, выполнением комплекса упражнений, направленных на реабилитацию функций.